آیا به اندازهای که تصور میکنیم خوب هستیم؟
جان فردریکسون/ رواندرمانگر
اوکیشی، لمبرت، نیلسن و اوگلز (۲۰۰۳) نتایج ۱۸۴۱ جلسه‌ی رواندرمانی انجام شده توسط ۹۱ درمانگر را مورد مطالعه قرار دادند. آنها چه چیزی فهمیدند؟ بیمارانی با بهترین درمانگران، ده برابر سریع‌تر از میانگینِ بیماران تغییر کردند. اما بیمارانی که بدترین درمانگران را داشتند، در واقع بدتر شدند! و این یک مطالعه‌ی مجزا نیست. (به بالدوین و ایمل، ۲۰۱۳؛ ومپولد و براون، ۲۰۰۶؛ مینامی، براون، مک‌کالاک و بولستروم، ۲۰۱۲؛ ومپولد و ایمل، ۲۰۱۵ مراجعه کنید).
این تنوع [نتایج] بین درمانگران است. تنوع [نتایج] بین مراجعین خودمان چگونه است؟ آیا ما به طور مداومی مؤثر هستیم؟ کراوس، کاستونگای، بوسول، نوردبرگ و هِیز (۲۰۱۱:۲۷۳) نتایج [جلسات درمانی] ۶۹۶۰ بیمار را که توسط ۶۹۶ درمانگر ویزیت شده بودند، مورد مطالعه قرار دادند. آنها «با تعداد زیادی از درمانگران مواجه شدند (۳۸٪) که بیمارانشان به طور میانگین متاثر از [مداخله بالینی]، درمان را با وضعیت بدتری نسبت به زمان شروع آن به پایان رساندند». به طور متوسط ۲۰٪ بیماران [این] درمانگران، درمان را با تمایل بیشتر به خودکشی و ۳۶٪ با خشونت بیشتری ترک کردند. حال، قبل از اینکه این را به مدل درمانی مورد استفاده نسبت دهید، [توجه کنید که] این مشکل فراتر از مدل‌های درمانی است. تحقیقات نشان می‌دهد که تفاوت در نتیجه بین درمانگرانِ هر مدلی بسیار بیشتر از تفاوت در نتیجه بین مدل‌های درمانی است (وَمپولد و ایمل، ۲۰۱۵).
تفاوت‌های زیادی در اثربخشی بین درمانگران وجود دارد. ما حتی در کار خودمان نیز از نظر اثربخشی کاملاً متغیر هستیم. بین درمانگران نتایج متفاوت بیشتری وجود دارد تا بین مدل‌های درمانی. مشکل از مدل نیست. مشکل فردی است. مشکل از خود ماست. آیا ما می‌توانیم خودمان را به طور دقیق ارزیابی کنیم؟
ما تمایل داریم اینطور فکر کنیم. اما، باز هم، یک چیز لعنتی وجود دارد به اسم تحقیق که نشان می‌دهد ما در ارزیابی خود بسیار ضعیف عمل میکنیم. در یک مطالعه‌ی معروف، والفیش، مک‌آلیستر، اُدانل و لمبرت (۲۰۱۲)، ۱۲۹ درمانگر را در خصوص اثربخشی‌شان مورد ارزیابی قرار دادند. درمانگران به طور میانگین خود را ۸۰ درصد [موثر] ارزیابی کردند و هیچ‌کس خود را پایین‌تر از ۷۵ درصد [موثر] رتبه‌بندی نکرد. در مطالعه‌ی دیگری، از درمانگران خواسته شد پیش‌بینی کنند کدام یک از بیمارانشان ممکن است بدتر شوند. درحالیکه یک الگوریتم کامپیوتری ۱۰۰٪ بدتر شدن حال بیماران را پیش‌بینی کرد درمانگران کمتر از ۵٪ بدتر شدن حال بیماران را پیش‌بینی کردند (هانون و همکاران، ۲۰۰۵). کدام درمانگران در پیش‌بینی مواردی که بدتر می‌شوند، بهترین بودند؟ دانشجویان تحصیلات تکمیلی! آیا ممکن است که ظرفیت ما برای ارزیابی خود با تجربه بدتر شود؟ اگیسدوتیر و همکاران (۲۰۰۶) و اسپنگلر و همکاران (۲۰۰۹) اظهار میکنند که ممکن است اینطور باشد.
خب، شما می‌گویید، ما در ارزیابی خودمان خیلی خوب عمل نمیکنیم، اما مطمئناً با گذر زمان بهتر می‌شویم. نه؟ خب، شاید نه. گلدبرگ و همکارانش (در دست چاپ، به نقل از روسمانیِر، ۲۰۱۶)، داده‌های حاصل از ۶۵۹۱ بیمار تحت رواندرمانی را که توسط ۱۷۰ درمانگر ویزیت شده بودند؛ مورد بررسی قرار دادند. برخی از درمانگران با گذشت زمان مؤثرتر شدند، اما بسیاری نه. در واقع، متوسط درمانگران با گذشت زمان اثربخشی کمتری پیدا میکنند.
چرا ما بهتر نمی‌شویم؟ ما غالبا پس از اخذ مجوز، سوپرویژن فردی دریافت نمیکنیم. اکثر ما از جلساتمان فیلم نمی‌گیریم تا بتوانیم آن را مورد بررسی قرار دهیم. بیشتر ما از جلساتمان یادداشت‌برداری نکرده و آن را تجزیه و تحلیل نمیکنیم. ما غالبا به گروه‌های سوپرویژن همکاران تعلق نداریم که در آنها فیلم‌های کار خود را به یکدیگر نشان دهیم. در عوض، ما تمایل داریم به طور مبهم در مورد بیماران خود صحبت کنیم، بنابراین هیچ کس نمی‌تواند کار ما را ببیند، آن را بررسی کند و به ما به شیوه‌ای عمیق یا تاثیرگذارکمک کند. اکثر ما هرگز روی تمرین‌هایِ مهارت‌سازی، که در راستای کمک به ما برای توسعه تواناییهای مورد نیاز در هر مرحله از رشدمان طراحی شده‌اند، کار نکرده‌ایم. اکثر درمانگران برای توسعه مهارت‌های نظری خود سالانه کتاب‌های زیادی را نمی‌خرند و نمی‌خوانند. بیشتر ما از ابزارهای ارزیابی بالینی مانند OQ-45 که به ما در مورد پیشرفت بالینی واقعی بازخورد عینی می‌دهند، استفاده نمیکنیم. بیشتر آموزش‌های رواندرمانی بر یادگیری تئوری تمرکز دارند، نه بر نحوه‌ی به‌کارگیری آن در عمل. ما در حوزه کاری خود ضرورت یادگیری عملی را چنان حس نمیکنیم که برای چند سال تحت نظارت مستمر درمانگران ارشد بودن را، به یک امر متداول تبدیل کند.
اگر می‌خواهیم شاهد دگرگونی در متغیربودنِ نتیجه بین درمانگران، تغییر نتایج بین مراجعین هر درمانگر، تغییر اثربخشی در طول زمان و در نهایت، تغییر در اثربخشی کلی باشیم؛ اینها چیزهایی هستند که باید در حوزه‌ی کاری ما تغییر کنند. همانطور که اکر اشاره می‌کند، اثربخشی درمان در پنجاه سال گذشته تغییر نکرده است. برای تغییر آن در پنجاه سال آینده، این تغییرات در آموزش، مطالعه، تمرین هدفمند و نظارت باید رخ دهد.
Bibliography
Ægisdóttir, S., White, M. J., Spengler, P. M., Maugherman, A. S., Anderson, L. A., Cook, R. S., Rush, J. D. (2006). The Meta-Analysis of Clinical Judgment project: Fifty-six years of accumulated research on clinical versus statistical prediction. The Counseling Psychologist, 34, 341–382.
http://dx.doi.org/10.1177/0011000005285875
Baldwin, S.A., Imel, Z.E. (2013). Therapist variables in psychotherapy research. In M.J. Lambert, (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. (5th ed.). New York: Wiley.
Kraus, D. R., Castonguay, L., Boswell, J. F., Nordberg, S. S., Hayes, J. A. (2011). Therapist effectiveness: Implications for accountability and patient care. Psychotherapy Research, 21(3), 267–276. doi:10.1080/10503307.2011.563249
Minami, T., Brown, G., McCulloch, J., Bolstrom, B. J. (2012). Benchmarking therapists: furthering the benchmarking method in its application to clinical practice. Quality & Quantity, 46(6), 1699–1708. doi:10.1007/s11135-011-9548-4
Okiishi, J., Lambert, M. J., Nielsen, S. L., & Ogles, B. M. (2003). Waiting for supershrink: an empirical analysis of therapist effects. Clinical Psychology & Psychotherapy, 10(6), 361–373. doi:10.1002/cpp.383
Rousmaniere, T. (2016) Deliberate Practice: a guide to improving clinical effectiveness. New York: Routledge.
Spengler, P. M., White, M. J., Ægisdóttir, S., Maugherman, A. S., Anderson, L. A., Cook, R. S., Rush, J. D. (2009). The Meta-Analysis of Clinical Judgment project: Effects of experience on judgment accuracy. The Counseling Psychologist, 37, 350 –399. http://dx.doi.org/10.1177/ 0011000006295149
Goldberg et al (in press), quoted in Rousmaniere, T. (2016) Deliberate Practice: a guide to improving clinical effectiveness. New York: Routledge.
Walfish, S., McAlister, B., O’Donnell, P., & Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 639-644. doi:10.2466/02.07.17.PR0.110.2.2
Wampold, B., & Brown, J. (2006). Estimating variability in outcomes attributable to therapists: A naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 (5), 920.
Wampold, B. & Imel, Z. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work. New York: Routledge.
Jon Frederickson, https://deliberatepracticeinpsychotherapy.com/articles-on-therapist-development/
ترجمه: بابک شریف‌زاده/ رواندرمانگر
بدون دیدگاه