مهمترین کاری که می‌توانید در راستای کمک به تغییر بیماران انجام دهید چیست؟
جان فردریکسون/ رواندرمانگر
تحقیقات نشان می‌دهد که رواندرمانی [به بیماران] کمک میکند. اما، مشخصا آنچه کمک میکند؛ چیست؟ برخی ادعا میکنند که عوامل مشترک بین همهی درمان‌ها باعث تغییر می‌شوند. فراتحلیل وینبرگر در مقاله ی کلاسیکش: “عوامل مشترک چندان مشترک نیستند”، پنج عامل مشترک را نمایان کرد. اولی جای تعجب ندارد: رابطهی درمانی. مورد دوم از تحقیقات جروم فرانکس استنتاج شده است: اهمیت احیای امید و روحیهی بیمار. سوم، در یک درمان خوب، هم بیمار و هم درمانگر باید با آنچه بیمار معمولاً از آن اجتناب میکند، روبرو شوند. چهارم، درمانگر باید به بیمار کمک کند تا حس تسلط و شایستگی را در خود پرورش دهد. و در نهایت، بیمار باید بتواند موفقیت درمان را به سخت‌کوشی خود در درمان نسبت دهد.
این منطقی به نظر میرسد، اما یک مشکل وجود داشت. وینبرگر (۱۹۹۵) دریافت که اکثر مدل‌های درمانی فقط از یک یا دو مورد از این عوامل استفاده میکنند. بنابراین، او فکر کرد که شاید نبود تفاوت در اثربخشی بین مدل‌ها به دلیل نادیده گیری این عوامل مشترک باشد نه وجود آنها. آیا ممکن است همانطور باشد که اِکِر (۲۰۱۵) اذعان کرد: مدل‌های درمانی به یک اندازه ضعیف عمل می کنند نه به یک اندازه خوب! شاید درمانی که بر همهی به اصطلاح «عوامل مشترک» تمرکز کند یک درمان غیرمعمول باشد.
به عنوان مثال، درمانهای انسان‌گرایانه و حمایتی را در نظر بگیرید. آنها تقریباً به طور کامل بر رابطه درمانی به عنوان عامل تغییر تمرکز میکنند. با این حال، این عامل تنها حدود ۱۱٪ از تغییری را که در درمان رخ می‌دهد، دربرمی گیرد (هوروات و همکاران، ۲۰۱۱؛ مارتین و همکاران، ۲۰۰۰). بدیهی است که ما به اتحاد درمانی خوب نیاز داریم، اما این به تنهایی برای ایجاد تغییر اساسی کافی نیست. بنابراین، عامل اصلی که منجر به تغییر می‌شود چیست؟
وینبرگر دریافت که کمکِ درمانگر به بیماران برای مواجهه با آنچه که از آن اجتناب میکنند، علت ۴۰٪ از تغییری است که در درمان رخ می‌دهد. ۴۰٪! بیایید لحظه‌ای در مورد معنای این یافته در مسیر رشدمان به عنوان درمانگر تأمل کنیم.
بیماران چگونه از آنچه که باید با آن روبرو شوند، اجتناب میکنند؟ مکانیزمهای دفاعی. درمانگران چگونه می‌توانند به بیماران کمک کنند تا از آنچه که باید با آن روبرو شوند، اجتناب نکنند؟ مسدود کردن، شناسایی و شفاف سازی بهای راهبردهای اجتنابی (دفاع‌هایی) که بیماران استفاده میکنند. پس به بیماران کمک کنید تا با آنچه از آن اجتناب میکنند، روبرو شوند. اگر بتوانید جلوی راهبردهای اجتنابی را که بیماران استفاده میکنند بگیرید، آنگاه بیماران می‌توانند با آنچه از آن اجتناب میکنند، روبرو شوند.
چرا این موضوع اینقدر مهم است؟ در طول عمر، ما با دردها، فقدان‌ها و مرگ‌هایی روبرو می‌شویم که زندگی به ما پیشکش می کند. ما می‌توانیم با این درد روبرو شویم و به تمامی زندگی کنیم. و یا می‌توانیم با استفاده از دفاع‌ها از درد و واقعیت اجتناب کنیم. مشکل این است: دفاهایی که زمانی در کودکی انطباقی بودهاند، در بزرگسالی ناسازگارانه می‌شوند. این دفاع‌ها باعث ایجاد علائم و مشکلات کنونی که بیماران را به سمت درمان می‌کشانند، می‌شوند.
بنابراین، اگر دفاع‌ها را مسدود، شناسایی و شفاف کنید، شما سیستم خلق پاتولوژی را که در این لحظه و در این جلسه در حال فعالیت است، متوقف کردهاید. ابتدا، ما رابطه را شکل می‌دهیم. سپس با هم به بیماران کمک می‌کنیم تا با آنچه از آن اجتناب میکنند روبرو شوند تا بتوانند زندگی خود را کنترل کنند، نه اینکه اجتناب، زندگیشان را کنترل کند.
مطالب زیادی در مورد چگونگی ایجاد اتحاد در درمان وجود دارد. با این حال، حوزهی ما مهمترین عامل تغییر را کمتر مورد توجه قرار داده است: کمک به بیماران برای مواجهه با تعارضات، احساسات و مسائلی که از آنها اجتناب میکنند. بیماران از آنچه آنها را مضطرب میکند اجتناب میکنند. وظیفه ما این است که به آنها کمک کنیم تا با آنچه از آن می‌ترسند روبرو شوند. این امر به مهارت‌های خاصی نیاز دارد.
چگونه می‌توانیم بفهمیم که آن مهارت‌ها چیستند؟ از طریق مطالعه کتاب‌هایی مانند «هم‌آفرینی تغییر» که پر از تکنیک و مهارت‌ها است، یا کتاب «ارتقای اثربخشی در رواندرمانی» نوشته کاگلین، که پر از متن‌هایی است که نشان می‌دهد چگونه به بیماران کمک کنیم تا با آنچه از آن می‌ترسند روبرو شوند. و می‌توانیم این مهارت‌ها را از طریق تجزیه و تحلیل نوار ویدئویی درمانهای موفق یاد بگیریم. چرا من بر تماشای نوارهای ویدیویی درمانهای خوب تأکید می‌کنم؟
همکار سابق من، موریس پارلوف، که زمانی رئیس بخش تحقیقات رواندرمانی در مؤسسه ملی سلامت بود. در طول مصاحبه‌ای، چیزی گفت که مرا شوکه کرد. «جان، می دانی که من شخصاً حوزه رواندرمانی را بیست و پنج سال عقب نگه داشتهام؟» «این ادعای بزرگی است، موریس. چطور این کار را کردی؟» او گفت که تحت تأثیر این تصور بوده که تحقیقات رواندرمانی به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی (RCT) نیاز دارد. اما، به گفته او، این کارآزمایی‌ها فقط تاثیر رواندرمانی را نشان دادند نه چگونگی و چرایی این تاثیرات را. به نظر می‌رسید که همه درمان‌ها مؤثر هستند، و بنا بر نتیجهی “قائدهی پرندهی دودو[1]” «همه برنده شده‌اند و همه تشویق خواهند شد!»
مشکلی که او گفت این بود که کارآزمایی‌های بالینی تصادفی می‌توانند به ما نشان دهند که یک مدل موثر است؛ اما به طور مشخص در مورد چرایی آن تاثیر به ما چیزی نمی گویند. همچنین، از آنجایی که تفاوت نتایج در بین درمانگران یک مدل همیشه بیشتر از تفاوت [نتایج] بین مدل‌ها است، محققان هیچ راهی برای ارزیابی تفاوت عملکرد درمانگران برجسته با درمانگران ضعیف، نداشتند. او گفت که فکر میکند در آینده تحقیقات رواندرمانی باید بر مطالعات فرآیند جلسات فردی درمانگران برجسته متمرکز شود. فقط این نوع مطالعهی دقیق به ما امکان می‌دهد که بدانیم بهترین درمانگران برای رسیدن به بهترین نتایج چه میکنند.
لی مک‌کالو داستان مهمی را برای من تعریف کرد که این مشکل را بیشتر نمایان میکند. او در مطالعهای تحقیقاتی CBT را با درمان Affect Phobia خود مقایسه کرد. نتایج برای هر دو گروه تقریباً یکسان بود. او میخواست بداند چرا. برای فهمیدن این موضوع، او نتایج درمانگران شناختی را بررسی کرد. یکی از آنها با اختلاف بهترین نتایج را داشت. وقتی نوارهای ویدیویی کار او را مشاهده کرد، در کمال شگفتی متوجه شد که او روی احساسات تمرکز زیادی دارد — درست مانند خودش. او درمان شناختی را طبق دستورالعمل، انجام نداده بود؛ او یک درمان متمرکز بر احساسات انجام داده بود؛ مانند خودش!
داستان او نکته مهمی را به بار می‌آورد: مهارت‌ها و تمرکزهای خاص، تفاوت خاصی در نتیجه ایجاد میکنند. مهمترین کاری که شما می‌توانید برای کمک به تغییر بیماران انجام دهید، شکل دادن به اتحاد [درمانی] و کمک به بیماران برای «روبهرو شدن با آنچه معمولاً از آن اجتناب میکنند»، است. برای یادگیری تکنیک‌هایی در مورد چگونگی کمک به بیماران در انجام این کار، کتاب‌های موجود در این وب‌سایت را مطالعه کنید و فیلم‌ها را نیز مشاهده کنید. و تمرین‌های مهارتسازی را که به طور خاص برای این عاملها طراحی شده‌اند، انجام دهید. به یاد داشته باشید: درمانهای عالی از هر پنج عامل استفاده میکنند. بنابراین، هر تمرینِ مهارتسازی که انجام می‌دهید و ظرفیت شما را برای پرورش آن پنج عامل افزایش می‌دهد، اثربخشی شما را در هر مدل درمانی که استفاده می‌کنید، افزایش خواهد داد.
اما اگر می‌خواهید بیش از این مؤثر باشید، فقط روی اتحاد [درمانی] یا فقط روی کمک به بیماران برای مواجهه با آنچه معمولاً از آن اجتناب میکنند تمرکز نکنید. و مدل درمانی را که این پنج عامل را در خود جای دهد بیایبید، استفاده کنید و توسعه دهید. من از ISTDP استفاده می‌کنم، اما درمانگران دیگری هم هستند که با مدل‌های دیگر نیز نتایج بسیار خوبی می‌گیرند، زیرا هر پنج عامل را در نظر می‌گیرند. شما هم می‌توانید این کار را انجام دهید.
Bibliography
Ecker, B., Ticic, R., Hulley, L. (2012) Unlocking the Emotional Brain: Eliminating symptoms at their roots using memory reconsolidation. New York: Routledge.
Horvath, A.O., Del Re, A.C., Fluckiger, C., Symmonds, D. (2011) The Alliance in Adult Psychotherapy, In Norcross (Ed.) Psychotherapy Relationships that Work (2nd Edition). New York: Oxford University Press.
Martin, D.J., Garske, J.P., Davis, K. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables. A meta-analysis and review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.
Weinberger, J. (l995) Common Factors are not so common: The common factors dilemma. Clinical Psychology, 1, 45-60.
Jon Frederickson, https://deliberatepracticeinpsychotherapy.com/articles-on-therapist-development/
ترجمه: بابک شریف زاده/ رواندرمانگر
- قاعده یا حکم پرنده دودودر رواندرمانی به این ایده اشاره دارد که اکثر روش‌های درمانی روان‌شناختی مؤثر، صرف نظر از تفاوت‌هایشان، نتایج مشابهی را ارائه می‌دهند. این ایده در سال ۱۹۳۶ توسط سائول روزنزوایگ با الهام از داستان آلیس در سرزمین عجایب مطرح شد، اما در دهه ۱۹۷۰ به دلیل ظهور شواهد تحقیقاتی جدید، برجسته گردید.
بدون دیدگاه